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◇生年月日（年齢）　◇傷病名　◇初診日（初めて病院に受診した日　※不明な場合には、約年前、何歳頃）◇初診時に加入していた年金制度（国民年金・厚生年金・共済年金）◇初診時の医療機関名、所在地　◇現在通院中の医療機関名、所在地などできるだけ詳細な情報をお知らせください。

〈お知らせ〉

ご返事は、できるかぎり２日以内に返信しておりますが、都合により若干遅れることもございます。